姓名 Name	學號 Student ID No.	學位別 Degree	☐學士BA ☐碩士MA ☐博士PhD
院系班組別 Major	學院 College	系/所 Dept./Inst.	組 Division	班 Class
取得雙主修 Double Major	系/所 Dept./Inst.	組 Division	取得輔系 Minor	系/所 Dept./Inst.	組 Division
取得第二專長 Second Professional Specialty
畢業學期 Semester and Year of Graduation	第 學年度 第 學期 First/Second semester of academic year	證書證號 Certificate Number	( )中	大 碩 博	字第 號
付款方式 Method of Making Payment	☐ATM轉帳 ATM Transfer ☐悠遊卡或現金(限到校取件) Easycard or cash (limited to in-person pickup)
取件方式 郵資說明 Preferred Way to Receive the Certificate	☐自取： 月 日 時 到校取件付款 ☐ Pickup in person: At (o’clock) on ________(month/date). I will pick documents up in person and pay at counter. ☐代領人： （代領人請出示身份證件） ☐ Through an appointed proxy: Mr. or Ms. . (The proxy’s ID documentation is required.)	收件地址 Address
☐國內： ☐掛號60元 ☐限時掛號67元 ☐黑貓宅急便 ☐ Domestic:☐Registered mail☐Prompt registered mail☐T-cat elivery	Email
☐國外： ☐航空掛號 ☐郵局國際快捷☐DHL☐順豐快遞 ☐ International: ☐ Registered air mail ☐EMS☐DHL☐SF Express	聯絡電話 Phone No.
應繳附件： 1.身份證正、反面影本（張貼下方）2.繳交工本費100元3.郵資依取件方式另計。 Documents and Fees Required:1. A copy the front and back sides of your ID/ARC card (to be pasted below)2. NT$100 for processing fee.3. Postage varies with the way you pick up the mail.
★如為Email申請，身份證正反面影本得以附加檔案方式提供，★ 身分證正面影本張貼處 Paste the front side of your ID/ARC Card. 【身分證字號應清晰可辨】 【出生年月日應清晰可辨】 (The ID/ARC number and the date of birth should be distinct and identifiable.)	身分證反面影本張貼處 Paste the back side of your ID/ARC Card.
請閱讀下列事項，務必勾選身份別與填寫申請人資料：(資料不全恕無法受理) ☐我是本人 ☐我是代辦人（委託代辦者另須檢附委託書，紙本簽名或手機拍照或掃描再email至ncu57121@g.ncu.edu.tw） 本表係依「個人資料保護法」相關規定辦理，申請人若非學生本人(委託代辦人申請)，須檢附「委託書」並確實經委託人(學生)授權向國立中央大學教務處註冊組代為辦理/領取下列相關程序與文件，如有虛偽不實或用於不正當用途而申請者，概由「申請人」承擔相關法律責任。 Email申請：此份申請表填寫後存檔email至ncu57121@g.ncu.edu.tw。
申請人 Applicant	(親自簽名)Your signature Email申請免簽	申請日期 Date of Application	年yyyy 月mm 日dd
簽准單位 Ratification Units
1.繳費(100元) Payment( NT$100)	2.註冊組 Division of Registrar
檢附投幣機所附收據或出納組之繳費證明章 Get a receipt from the service machine or pay at the Division of Cashiers.

簽核順序：繳費→註冊組

Ratification Process: Pay the fee→ Division of Registrar

工作天數：收到補發申請件後3個工作天Processing Period: Three business days after we receive the application form.